致全区参保人员、定点医药机构工作人员一封信

淮安人网

医保基金安全靠大家

——致全区参保人员、定点医药机构工作人员一封信

全区参保人员、定点医药机构工作人员：

医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全关系到每一位参保人的切身利益。今年医保基金监管集中宣传月的主题为“医保基金安全靠大家”。为维护医保基金安全，现就依法依规使用医保基金提醒如下：

一、定点医疗机构“十严禁”

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。
8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

二、定点零售药店“十不准”

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。
4.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。
5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

10诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

三、参保人员“五不可”

1.不可冒名使用：不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

2.不可违规套现：不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金或实物套取医保基金。
    3.不可虚假就医：不可通过虚假诊疗、虚假治疗违规使用医保基金。

4.不可冒名就医：不可使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购药。

5.不可串换刷卡：不可使用本人医疗保障凭证购买生活用品等不符合基本医疗保险基金支付范围的商品。

全区参保人员、定点医药机构工作人员要增强法律意识和诚信意识，自觉抵制虚假住院、冒名就医、医保套现、倒卖回流药等违法违规行为，更切勿受人唆使为了蝇头小利参与欺诈骗保。如发现违法违规使用医保基金的行为，请立即向区医保部门举报，举报电话：0517-85888276。经查实涉嫌欺诈骗保的，将移送公安机关处理，并按照相关奖励办法给予举报人员奖励，奖励金额最高达20万元！

淮安市淮安区医疗保障局

2025年4月

我是雷公

这种情况不易发生。