明年起，淮安职工医保待遇大幅提高！

北门水哥

日前，淮安市政府出台了《淮安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(以下简称《实施办法》)，明确自2023年1月1日起，实施职工医保门诊共济保障机制改革，大幅提高职工医保门诊统筹待遇。此外，待相关信息系统调整到位后，职工医保个人账户里的钱，还可共享给职工配偶、父母、子女看病等使用。

职工医保门诊共济保障机制改革是国家统一开展的、自上而下的一项医保改革。2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》，要求利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

此次我市出台的《实施办法》，按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，改革职工医保个人账户计入办法，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，调整门诊特殊病政策，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

一改进个人账户计入办法　　

按照省统一要求，个人账户的改革分为两类：一类是未退休的参保人员。从2023年1月1日起，在职职工每月个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。灵活就业人员个人账户计入金额与在职职工标准相同，为本人参保缴费基数的2%。另一类是退休的参保人员，分两步走。2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到根据意见实施改革当年淮安市基本养老金平均水平的2.5%。未领取养老金的灵活就业人员，个人账户划拨标准不变。参保人员办理基本医保关系在职转退休，从退休次月起为其变更个人账户计入比例。

二提高门诊统筹待遇水平

2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用享受门诊统筹政策。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。

一个医保结算年度内，起付标准为600元/年；最高支付限额为6000元/年。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，在一级及以下、二级、三级定点医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%，退休人员分别增加5个百分点。

三调整门诊特殊病政策　　

按照全省统一要求，规范全市门诊特殊病病种范围，不再自行增加病种。对未纳入全省门诊慢特病病种范围的，继续执行我市现行门诊慢特病待遇政策。

四优化个人账户使用范围　　

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。医疗器械和医用耗材的范围根据省规定执行。个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。同时为确保门诊共济保障机制平稳推进实施办法明确了五项保障措施

一是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，依托全省统一的处方流转平台，遴选管理规范、信誉良好、安全供应、布局合理的定点零售药店提供门诊保障用药服务，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民可及的作用。　　

二是落实国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好与门诊统筹的衔接。　　

三是协同推进全省统一医疗保障信息平台建设，优化个人账户家庭共济方式，让家庭共济的操作流程更简单便捷。　　

四是通过推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。　　

五是完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。

来源：淮安市医保局