淮安这些医疗机构被曝光！

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一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例

案例一：清江浦区杭州路社区卫生服务站违规经营案      经查，2019年11月期间，清江浦区杭州路社区卫生服务站存在处方保存不完整，经营场所摆放牙膏、油、玉兰油、安利、洗洁精等生活用品的违规行为，涉及违规费用7626.08元。
      医保部门依据《淮安市清江浦区基本医疗保险定点卫生所（室）服务协议》第十四条、第十六条、第二十四条、第三十四条等规定做出以下处理：（1）暂停该卫生服务站医保联网结算一个月；（2）扣除违规费用7626.08元。

案例二：淮阴区西宋集卫生院违规收治五保老人住院骗取医保基金案
( d5 I) L5 f' H$ K8 b, ?/ p; E      经查，2018年1月-2019年12月期间，淮阴区西宋集卫生院为8名“五保”老人提供医疗服务时，存在降低住院标准和分解住院等行为，涉及违规费用720406.49元。
0 |$ @7 P5 k; H/ g9 ?. w& k% t      医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《定点医疗机构服务协议》第十七条、第四十九条第二项和第六项之规定做出以下处理：（1）责令退还医疗保障基金720406.49元；（2）按行政处罚程序处两倍罚款；（3）移交区纪委监委追究相关负责人责任。

案例三: 洪泽区中医院不合理检查、不合理用药案
7 T! U( r) ]7 @9 _. h" k) c      经查，2019年10-12月期间，洪泽区中医院收治病人住院存在不合理检查、不合理用药等行为，涉及违规金额104479.31元。
      医保部门依据《淮安市医疗保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十八条、第四十九条规定作出如下处理：（1）拒付违规医保基金104479.31元；（2）处罚两倍违约金208958.62元。

5 _4 |5 _  a8 g" {案例四：洪泽区三河镇卫生院诊断升级、降低住院标准案
      经查，2020年1月期间，洪泽区三河镇卫生院存在诊断依据不明确、诊断升级、降低住院标准、高套分值、不合理检查、不合理用药等情况，涉及违规金额116690.35元。
% j! a! G9 u& @! @1 o      医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》第二十二条、第三十五条，《关于印发<2020 年度淮安市基本医疗保险定点医疗机构住院费用结算改进办法>的通知》第十二条规定，作出如下处理：（1）约谈医院负责人；（2）责令限期整改，严格规范医疗服务行为；（3）拒付违规费用116690.35元。
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8 D) g8 @/ W1 k+ E( u' `案例五：涟水县南禄卫生院诱导住院、降低住院标准案
+ k: U" s8 {  ~: S      经查，2019年5月期间，涟水县南禄卫生院对外宣传一年内交600元可住院保养4次，免费供应伙食，存在诱导病人住院、降低入院标准的违规行为。2018年10月至2019年5月，涉及违规金额2.33万元。
      医保部门依据《涟水县医疗保险、生育保险定点医疗机构服务协议》第四十八条规定作出如下处理：（1）追回违规金额2.33万元；（2）处罚五倍违约金11.65万元；（3）约谈该院负责人，责令整改，规范医疗服务行为。
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案例六：涟水县义兴卫生院撕毁、涂改、破坏、篡改检查单案
      经查，2019年5月期间，涟水县义兴卫生院存在篡改检查数据，撕毁、涂改、破坏检查单，不合理检查、不合理收费，医保医师被暂停资质后仍然开具医保处方的违规行为，涉及违规金额26.16万元。
      医保部门依据《涟水县医疗保险、生育保险定点医疗机构医疗服务协议》第四十九条、第五十一条、第五十三条规定作出如下处理：（1）拒付撕毁、涂改检查单相关违规医保费用5.37万元；（2）涉及检查单违规行为，处罚五倍违约金26.87万元；（3）拒付不合理检查、不合理收费相关违规费用0.51万元；（4）暂停相关5名医保医师定点医师资格半年到一年不等；（5）拒付被暂停3名医保医师后续诊断病人发生的202782.92元医保统筹费用；（6）暂停该院医保刷卡服务3个月；（7）约谈该院负责人，责令立即整改，杜绝此类情况继续发生。
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6 s3 V2 _4 |" ~: }案例七：盱眙县穆店卫生院挂床住院案
- a$ j9 Y4 A/ r2 {5 j% f3 H* T      经查，2020年2月期间，盱眙县穆店卫生院存在挂床住院的违规行为，涉及违规金额4291.96元。
. e# L# f' M8 B+ N* I& z1 D      医保部门根据《社会保险法》第八十七条，《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条第六款规定，作出如下处理：（1）约谈医院负责人；（2）责令限期整改；（3）拒付违规费用4291.96元；（4）按发生费用三倍处罚违约金33703.92元。
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二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例

案例八：淮安市清河区永春药房违规经营案
( w( z% i/ c0 Q) B& S9 `      经查，2019年5-7月期间，淮安市清河区永春药房存在无处方销售处方药、处方书写不规范，感冒灵胶囊、小儿氨氛黄那敏颗粒进销存不符，经营场所存放生活用品（刮痧油）的违规行为，涉及违规金额44764元。
# R9 i& t3 {( l: @2 O& e/ ]      医保部门依据《淮安市清江浦区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十一条、第十二条、第十六条等规定作出如下处理：（1）暂停医保服务三个月，限期整改；（2）扣除违规金额44764元。
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案例九：淮安古淮大药房有限公司恒大名都店违规经营案
      经查，2019年7月期间，淮安古淮大药房有限公司恒大名都店存在无处方销售处方药、处方书写不规范，阿莫西林进销存不符，经营场所摆放合生元奶粉、纤体梅等生活用品的违规行为，涉及违规金额272元。
      医保部门依据《淮安市清江浦区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十一条、第十二条、第十六条作出如下处理：（1）暂停医保服务三个月，限期整改；（2）扣除违规金额272元。

. K  y4 L* @6 E案例十：清河区夏天药房违规经营案
- n0 ^2 Y2 w+ V      经查，2019年7月期间，清河区夏天药房存在无处方销售处方药、处方书写不规范，非洛地平进销存不符，经营场所摆放洗洁精、健身球等生活用品的违规行为，涉及违规金额1584元。
; u% U1 |  c$ Z2 p" R      医保部门依据《淮安市清江浦区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十一条、第十二条、第十六条作出如下处理：（1）暂停医保服务三个月，限期整改；（2）扣除违规金额1584元。
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案例十一：淮安市淮阴区涵艺药房虚构销售账目违规刷医保卡案
( D) i6 ]/ d/ Y4 r      经查，2020年1月期间，淮安市淮阴区涵艺药房通过虚构销售账目将食品、化妆品、生活用品等不符合基本医疗保险药品目录的费用，纳入基本医疗保险基金中予以支付，涉及违规金额16218元。
      医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出如下处理：（1）追回医保基金16218元；（2）按行政处罚程序处两倍罚款。
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案例十二：淮安新世纪医药连锁有限公司盱眙瑞普大药房串换药品案
# j+ u+ \9 w8 S+ o      接实名举报，2020年1月期间，淮安新世纪医药连锁有限公司盱眙瑞普大药房购药时出具小票与实际购买药品不符，经查,该药房存在串换药品销售行为，涉及违规金额4067.8元。
1 m  `& w  a" ]  [3 W     医保部门根据《社会保险法》第八十七条和《淮安市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十五条规定，作出如下处理：（1）约谈药房负责人；（2）责令限期整改；（3）拒付违规费用4067.8元；（4）处罚三倍违约金12203.4元。
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案例十三：盱眙旧铺倪彬大药房串换药品案
     经查，2020年2月期间，盱眙旧铺倪彬大药房存在串换药品销售行为，涉及违规金额9604元。
% I0 H6 e0 E6 V: R' @     医保部门根据《社会保险法》第八十七条和《淮安市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十五条规定，作出如下处理：（1）约谈药房负责人；（2）责令限期整改；（3）拒付违规费用9604元；（4）处罚两倍违约金19208元。

来源：淮安市医保局、淮水